Menisküs Lezyonları

MENİSKÜSLERİN BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ

Menisküslerin fizyolojik yüklenmeler ile şekil değiştirebilme özelliği sayesinde, eklem hareketi kısıtlanmadan bütün hareket derecelerinde eklem yüzlerinin uyumluluğu (congruency) sağlanır, bu da ekleme binen yüklerin optimum dağılımını sağlar.

 

Menisküsün sertliği (stiffness), eklem kıkırdağının yarısı kadardır, yani daha kolay deforme olabilir. Bu şekilde eklem kıkırdağını koruyan bir amortisör şeklinde çalışır.

 

Yürüme sırasında vücut ağırlığının 1,3 katı, koşma sırasında 2 katı dizler tarafından aktarılır. 150 kiloya kadar olan yüklerde, lateral kompartmanda yükün tamamına yakın kısmını dış menisküs aktarır, medial kompartmanda ise yük menisküs ve eklem kıkırdağı arasında eşit olarak paylaşılır. Dizin tamamı göz önüne alındığında, her iki menisküs, dize gelen yüklerin %35-50’sini taşır.

 

Üçgen şeklindeki yapıları ile menisküsler dizin ön-arka plandaki stabilitesine ikincil olarak katkıda bulunurlar. Bu etki özellikle iç menisküs için daha fazladır ve ön çapraz bağ yetmezliğinde daha belirgin hale gelir.

 

Bütün menisküs yırtıkları için diz için zararlı değildir. Periferal ve tam kat olmayan yırtıklar ve 5 mm’den az stabil longitudinal yırtıklar biyomekanik olarak vazife yapabilirler.

Menisektomi Sonrası Biyomekanik Değişimler

Menisektomi sonrası dizin biyomekaniğinde önemli değişimler meydana gelir. Bu değişimler çıkartılan menisküsün miktarıyla doğru orantılı olarak artar. Bunlar:

1-    Eklem yüzeyleri arasındaki temas yüzeyi (contact area) azalır. Medial parsiyel menisektomi sonrası temas alanın %10, total menisektomi sonrası %75 azalır.

2-    Birim alana düşen tepe temas kuvveti (peak local contact stress), medial parsiyel menisektomi sonrası %65, total menisektomi sonrası %235 artar.

3-    Menisküslerin yokluğunda, eklem kıkırdağı günlük aktiviteler sırasında bile dinamik olarak anormal kuvvetler ile karşılaşır.

4-    Anormal yük dağılımı subkondral kemiğe de yansır. Menisektomi sonrası yapılan kemik dansitesi ölçümlerinde maksimal dansite alanının posteriora doğru yer değiştirdiği ve miktar olarak arttığı gözlemlenmiştir.

 

Bütün bu biyomekanik değişimlere eşlik eden metabolik ve biyokimyasal değişimlerin ortak sonucu, erken gelişen osteoartrittir.

 

Menisküs Tamirlerinin Biyomekanik Özellikleri

İyileşen menisküsün biyomekanik olarak fonksiyon görebilmesi için iki temel koşul mevcuttur:

1-    İyileşen menisküsün geometrisi yırtılma öncesi hali ile aynı olmalıdır. Örneğin, normalinden daha geniş bir çapla iyileşen menisküsün yük taşıma ve dağıtma özelliklerinde önemli azalmalar meydana gelir.

2-    İyileşen menisküsün yapısal özellikleri yırtılma öncesi hali ile aynı olmalıdır. Fibrovasküler bir skarla iyileşen menisküsün elastisitesinde önemli değişmeler ortaya çıkar.

 

Yapılan çalışmalar, damarlı bölgedeki travmatik longitudinal yırtıkların tamir edildiğinde, normal menisküsten ayırt edilemeyecek şekilde iyileştiğini ve bu menisküslerin biyomekanik olarak fonksiyonel olduğunu göstermiştir. Buna karşın, radial yırtıkların iyileşmesi, normal menisküsten yapı ve geometri olarak farklı bir şekilde olmaktadır. Böyle bir menisküsün biyomekanik özellikleri, bugünkü bilgilerin ışığında, total menisektomize dizden çok farklı değildir.

Menisküs Yırtıkları

Menisküsler dizin en sık yaralanan yapılarından birisidir. Klasik olarak, bulgu veren izole yırtıklar, medial tarafta, lateralin 3 misli daha fazla görülür. Buna karşın, akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral menisküs arka boynuzunda uzunlamasına veya oblik yırtıklar saptanır. Genç hastalardaki yırtıklar, daha önceden sağlam olan menisküslerde, genellikle ciddi bir rotasyonel travma sonrası meydana gelir, vertikal düzlemdedir, uzunlamasına veya oblik yönde seyreder. Yaşlılardaki yırtıklar ise, daha önceden dejenere olmuş menisküslerde meydana gelir ve dizdeki genel yıpranmanın bir parçasıdır. Radial ya da horizontal ve kompleks yırtıklar daha sık görülür. Genç hastalarda, yırtık sırasında, dizde şiddetli bir ağrı ve kopma hissi olur. Yırtık damarlı bölgede ise hemen hemartroz meydana gelir. Damarsız bölgede meydana gelen yırtıklarda, effüzyon birkaç saat sonra ortaya çıkar. Başlangıçta yaygın olan ağrı, effüzyonun kaybolmasından sonra yırtığın olduğu taraftaki eklem mesafesine odaklanır. Yırtık parça yer değiştirip femur ve tibia kondilleri arasına sıkışırsa, takılma hissine yol açar. Bunun en ileri evresi, kova sapı yırtıkların orta hatta yer değiştirerek kilitli dize yol açmasıdır. Akut dönem geçtikten sonra takılma yakıntıları aralıklı olarak devam eder.

Yırtıklar yırtık tipi ve yerleşimine göre tarif edilir. Bunlar longitudinal, oblik, horizontal ve radial yırtıklardır. Yırtığın derinliği, ilgilendirdiği menisküs dokusunun miktarına göre tam kat (complete) veya tam kat olmayan (incomplete) olarak ayrılır. Yırtık yerleşimi, çevresel (periferik) yırtıkların iyileşebilme yeteneğinin anlaşılmasından sonra daha da önem kazanmıştır. Buna göre menisküsler arka, orta ve ön olarak üç bölgeye daha ayrılır. Bileşke 0, dış 1/3 bölge 1, orta 1/3 bölge 2 ve en merkezi 1/3 bölge 3 olarak adlandırılır.

Aşağıdaki menisküs yırtıkları kendiliğinden iyileşeceği veya iyileşmese bile asemptomatik olduğu ve menisküsün biyomekanik fonksiyonlarını bozmadığı için tedavi gerektirmez.

1-   Her iki menisküs santral kesiminde görülen saçaklanmalar.

2-   Yeri ne olursa olsun tam kat olmayan ve menisküs stabilitesini bozmayan yırtıklar.

3-   5 mm ve daha kısa olan vertikal veya oblik yırtıklar. Bu yırtıkların kendi hallerine bırakıldıklarında iyileşme şansları yüksektir.

 

Parsiyel Menisektomi

Açık yöntemlerle, parsiyel menisektomi sadece kova sapı ve ön boynuzdaki flep yırtıklar için yapılabilir, arka boynuz lezyonları için açık yöntemlerle parsiyel rezeksiyon yapılması teknik olarak mümkün değildir. Parsiyel menisektomide amaç, mümkün olan en az menisküs dokusu rezeksiyonu ile stabil ve biyomekanik olarak fonksiyon gören bir menisküs elde edilmesidir. Kalan menisküs dokusu, uygun geometride olmalı, mekanik semptomlara yol açmamalı ve fonksiyon görmelidir. Burada en önemli prensip, menisküsün çevresel sirkumferensiyal liflerinin korunmasıdır. Yük taşıma ve aktarma konusunda çok önemli olan bu liflerin bütünlüğü bozulursa, kalan menisküs dokusunun boyutu ne olursa olsun, biyomekanik olarak total menisektomiden farkı yoktur. Tamir endikasyonu olmayan vertikal uzunlamasına yırtıklar, flep yırtıklar ve kova sapı yırtıklar parsiyel menisektomi için uygundur. Genç hastalardaki travmatik yırtıklarda, sağlam ve patolojik dokunun sınırı kolayca ayırt edilebilir. Buna karşın yaşlı hastalarda görülen dejenere yırtıklarda, ne kadar menisküs dokusunun çıkarılması gerektiğine karar vermek zor olabilir. Bu hastalarda genel prensip, mümkün olduğu kadar fazla menisküs dokusunun bırakılmasıdır. Çok belirgin ve mekanik yakınmalara yol açabilecek parçalar çıkartılır ve kalan menisküs dokusu ideal görünmese bile bırakılır.

Artroskopik girişimlerde ön boynuzda yapılan işlemler daha güçtür. Bu işi için 90 derece yan kesiciler ve tek kullanımlık artroskopik menisküs bıçakları faydalıdır. Rezeksiyon sırasında, son kesi tam yapılmadan ince bir doku sapı bırakılması ve daha sonra parçanın bir yakalayıcı ile tutulup kopartılarak, eklem dışına alınması önemlidir, yoksa serbest kalan parçanın eklem içinde aranması gerekebilir. İşlem bittikten sonra kalan yüzey, motorlu tıraşlayıcılar ile düzeltilir ve eklem içi yıkanarak küçük serbest parçaların eklem dışına çıkması sağlanır. Genellikle parsiyel menisektomi sonrası özel bir rehabilitasyon programı gerekmez, hastalar yük kısıtlaması olmadan hemen ayağa kaldırılabilir. Menisektomi sonrası gelişen dejeneratif artrit, çıkartılan menisküsün miktarı ile doğru orantılıdır. Parsiyel menisektomi yapılan hastaların %80 ve daha fazlasında sübjektif olarak bir yakınma yoktur. Ancak total menisektomiye göre daha az oran ve şiddette olmakla birlikte, radyolojik dejeneratif artrit bulguları görülür. Bu da parsiyel menisektominin zararsız bir işlem olmadığı ve menisküs yırtıklarının mümkün olduğu kadar tamir edilmeye çalışılması gerektiğinin bir göstergesidir. Dizinde dejeneratif artrit bulgusu olan ve artroskopide menisküs yırtığına müdahale edilen hastaların sonuçları, dizdeki dejeneratif artritin miktarına ve hastaların ameliyat öncesi bulgularına bağlıdır. Sadece kronik ağrı yakınmaları için yapılan menisektomilerin sonuçları çok yüz güldürücü değildir. Bu hastalarda elde edilen sonuçlar, artroskopik eklem debridmanı yapılanlardan farklı değildir. Buna karşın dizinde uzun süredir yakınmaları olan, ancak kısa bir süre önce bir travma veya rotasyonel zorlanma sonrası ağrısı artan ya da mekanik yakınmaları ortaya çıkan hastalar artroskopik parsiyel menisektomiden fayda görürler.

 

 

Menisküs Tamiri
Menisküslerin anterior yarıları inferior medial ve lateral geniküler arterlerin dallarından beslenirken, posterior yarıları orta geniküler arterden beslenir. Çevre kapsül ve sinovyada, perimensikal pleksusu oluşturan damarlar, menisküs stromasının çevresel %10-25’ini beslerler. Menisküs yırtıkları üç ana bölgede incelenebilir:

1-   Kırmızı-kırmızı bölge: Yırtığın her iki kenarı da damarlı bölgededir. Bileşkeden 3 mm’ye kadar olan bu yırtıklarda, genellikle iyileşme sorunu yoktur.

2-   Kırmızı-beyaz bölge: Menisko-kapsüler bileşkeden 3–5 mm arasında uzaklıkta olan yırtıklardır. Yırtığın bir kenarı damarlı bölgede, diğer kenarı damarsız bölgededir. Bu yırtıklar da iyileşebilir, ancak iyileşmeyi arttırıcı yöntemlere başvurmak gerekebilir.

3-   Beyaz-beyaz bölge: Menisko-kapsüler bileşkeden 5 mm’den daha fazla uzakta olan yırtıklardır. Bu bölgedeki yırtıklar dikildiklerinde kendi başlarına iyileşme şansları yoktur. Yırtık tipine göre ya parsiyel menisektomi yapılır ya da iyileşmeyi arttırıcı yöntemler kullanılarak tamir yapılır. İyileşme şansı diğer iki bölgeye göre daha düşüktür.

Teknik olarak menisküs yırtıklarının çoğu tamir edilebilir, ancak önemli olan, iyileşme şansı yüksek olan ve iyileştikten sonra fonksiyon görebilecek olan yırtıkların tamir edilmesidir. Tamir için uygun yırtıklar, damarlı bölgede 1 santimetreden uzun, tam kat, travmatik yırtıklardır. Menisküsün gövdesinde fazla hasar yapmamış olan uzunlamasına yırtıklar ideal olarak tamir edilebilir. Menisküs gövdesinde ileri derecede hasar yapmış olan yırtıklar, dejenere yırtıklar ve radial yırtıklarda tamir endikasyonları sınırlıdır. Genellikle flep yırtıklar, horizontal yırtıklar ve kompleks yırtıklar tamir edilmez. Lateral menisküsün radial yırtıkları tamir edilmeye çalışılmalıdır. Özellikle genç ve instabilitesi 2+’ten fazla olan hastalarda, menisküs tamiri, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılmalıdır. Akut dönemde (yaralanmadan sonra 2 ay içinde) yapılan tamirlerin sonuçları, kronik dönemde yapılan olgulara göre daha iyidir. Yırtık uzunluğu arttıkça başarı oranı azalır.

Menisküs tamiri açık veya artroskopik yöntemlerle yapılabilir. Genellikle menisko-kapsüler bileşkenin 2 mm ve daha santralindeki yırtıklar için artroskopik yöntemler daha kolaydır. Periferik 2 mm’lik kısımda ise açık veya artroskopik yöntemler uygulanabilir. 2,5 cm’den uzun yırtıklarda birden fazla insizyon gerekeceği için açık yöntemler tercih edilmez. Menisküs tamir edilmeden önce, yırtığın iki kenarı fibrinöz artıklardan temizlenerek tazelenir, çevresel sinovyanın, femoral ve tibial yüzü törpülenerek bir inflamatuar cevabın oluşması sağlanır. Redüksiyon sonrası dikiş işlemine geçilir. Dikişlerin arasında 4 mm aralık bırakılmalı ve menisküsün hem üst hem de alt yüzünden dikişler geçirilerek yırtık yüzeylerin tam teması sağlanmalıdır. Artroskopik menisküs tamiri üç değişik şekilde yapılabilir:

1-   Dıştan içe (Outside-in): Kapsülün dışından içeri doğru yönlendirilen iğneler yardımı ile yapılır. Menisküsün 1/3 ön kesimindeki yırtıkların bu yöntemle tamiri daha uygundur.

2-   İçten dışa (İnside-out): Eklemin içinden dışında doğru, kanüller içinden geçirilen iğneler yardımı ile yapılır. Menisküsün orta ve arka 1/3 kesimindeki yırtıklar için uygundur.

3-   Tamamı içeride (All inside): Postero-santral yırtıkların yukarıdaki yöntemlerle anatomik olarak tamiri mümkün ve güvenli değildir. Bu hastalarda artroskopik tamir metodu kullanılır. Avantajları, nörovasküler yapıları korumak için posterior insizyona gerek duyulmaması ve vertikal dikiş yerleştirmenin mümkün olması, dezavantajları ise teknik olarak zor olması, artroskopistlerin alışık olmadığı portallerde çalışmayı gerektirmesi ve özel aletlere ihtiyaç göstermesidir.

 

 

Genç hastalarda kırmızı-beyaz hatta bazen beyaz-beyaz bölgelerdeki yırtıkların tamir edilmesi gerekebilir. Bu hastalarda, tamirin başarısını arttırmak için iyileşmeyi arttırıcı yöntemler kullanılır. Bunlar, fibrin pıhtısı tekniği, sinovyal abrazyon ve trefinasyondur (vascular access  channels).

1-   Fibrin Pıhtısı Tekniği: Arnoczky 1986 yılında, köpeklerde avasküler bölgedeki menisküs yırtıklarının, yırtık bölgesine fibrin pıhtısı yerleştirildiğinde iyileştiğini gösterdikten sonra, bu teknik insanlarda da kullanılmaya başlandı. İçerdiği kemotaktik ve mitojenik maddeler ve iyileşme dokusu için bir çatı oluşturması nedeniyle fibrin pıhtısı, yırtık iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Steril şartlarda, 50–75 ml venöz kan alındıktan sonra, bir cam veya plastik kap içinde, geniş yüzeyli bir cam parçası ile yavaş yavaş karıştırılır. Yaklaşık 5 dakika içinde fibrin pıhtısı bu cama yapışır. Macun kıvamındaki bu yapı daha sonra yıkanır ve şekil verilerek iki ucundan dikiş geçirilir. Yırtığın tamiri için kullanılan dikişler bağlanmadan önce, fibrin pıhtısı yırtığın iki kenarı arasına yerleştirilir ve tamir dikişleri bağlanarak yırtık bölgesinde sıkıştırılır.

2-   Trefinasyon: Bu yöntem, çevresel damarsal yapıların, avasküler bölgeye ulaşıp iyileşme cevabını başlatabilmeleri için, menisküs boyunca tüneller açılması prensibine dayanır. Yırtık tamirinden sonra, dışarıdan içeriye bir trefin yardımı ile çok sayıda tüneller açılır. Hayvan deneylerinde, iyileşmeye katkısı olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, yük taşımada çok önemli olan sirkumferensiyal kollajen demetlerine zarar verme olasılığı yüksek olduğu için günümüzde çok fazla kullanılan bir yöntem değildir.

3-   Sinovyal Abrazyon: Menisküs yırtığı çevresindeki sinovyal dokunun çeşitli aletler ile törpülenmesi ile o bölgede bir iyileşme cevabı uyarılmış olur.

 

Menisküs tamiri sonrası görülen komplikasyonlar genellikle diz çevresi damar ya da sinirlerin zedelenmesi sonrası meydana gelir. Kuzey Amerika Artroskopi Derneğinin (Arthroscopy Association of North America) yaptığı ve 3034 olguyu içeren çok merkezli çalışmada, 73 olguda (%2,5) komplikasyon saptanmıştır. En sık görülen komplikasyon, safen sinirin sartorial dallarının, medial menisküs tamiri için kullanılan iğne ya da düğümler tarafından zedelenmesidir. Çok nadiren lateral menisküs tamirlerinde, peroneal sinir yaralanması olabilir.

 

Menisküs Kistleri

Bu kistlerin tamamının menisküs yırtıkları ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Yırtık genellikle horizontal tiptedir ve bir traktus yolu ile kistle bağlantılıdır. Yaygın olarak kabul edilen görüşe göre, kapsüle uzanan yırtıktan, eklem içi basınç değişiklikleri ile eklem sıvısı dışarı fıtıklaşır, menisküs tek yönlü bir kapak şeklinde çalışarak, sıvının eklem içine dönmesini engeller ve kist oluşur. Menisküs kistlerinin tedavisinde, sadece kist eksizyonu başarısızdır, mutlaka altta yatan yırtığa girişim yapılması gerekmektedir.

Menisküs Doğumsal Anomalileri

Tam (complete) Diskoid Menisküs: Lateral tibia platosunun tamamına yakın kısmını kaplayan yarım daire şeklinde menisküstür. Menisküsün posterior tibial bağlantıları sağlamdır.

YORUM EKLE

banner16